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¿HAS ESTADO EXPUESTO A LAS ASBESTOS?
¿Se considera que goza de buena salud?
Si
No
¿Le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el asbesto?
Si
No
En caso afirmativo, seleccione todas las que correspondan.
Asbestosis
Engrosamiento pleural
Placas pleurales
Cancer de los pulmones
Mesothelioma
¿Ha trabajado alguna vez durante un año o más en algún trabajo polvoriento?
Si
No
¿Ha trabajado alguna vez con o alrededor del asbesto?
Si
No
¿Cuál fue el período de tiempo de su última exposición al polvo / asbesto?
1940s - 1950s
1960s - 1970s
1980s - 1990s
2000s
¿Ha trabajado usted o su ser querido como: (Seleccione todo lo que corresponda)
Carpintero
Comerciante de la construcción
Electricista
Fontanero y/o instalador de tuberías
Instalador de yeso y paneles de yeso
Mecánico de automóviles o de aviones
Aislante
Trabajador
Pintor
Techador
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